Ved at squatte med en hælkile e.l. øger du aktiveringen af VMO, og dermed mindsker du risikoen for knæsmerter. Det er et udsagn, jeg efterhånden har hørt en del gange på diverse sociale medier, særligt sprøjtet ud af Poliquinisterne, men passer det rent faktisk? Netop VMO-aktivering er det, jeg skrev min bacheloropgave om, og jeg vil derfor give jer en god omgang copy-paste fra mit teoriafsnit, så vi alle er på samme side om, hvad VMO’en helt præcist er (1).

Vastus medialis obliquus (VMO)

Vastus medialis er en af de fem muskler i m. quadriceps femoris. De andre er mm. vastus lateralis, vastus intermedius, rectus femoris og tensor vastus intermedius (2). Vastus medialis bliver delt op efter fiberretningen, hvor den proksimale del af vastus medialis har en vertikal fiberretning, mens den distalt er mere horisontal (3). Disse horisontale fibre bliver ofte henvist til som vastus medialis obliquus (VMO). Den proksimale del af vastus medialis udspringer fra lårbenets bagside langs linea aspera, går anteromedialt og hæfter i quadricepssenen sammen med resten af quadricepsmusklerne (4). VMO’en har derimod udspring fra det intermuskulære septum samt senerne fra mm. Adductor magnus og longus, med størstedelen af fibrene kommende fra adductor magnus- senen (3). Fiberretningen på VMO har dog stor variation fra individ til individ, hvor de på nogle er mere diagonale, og på andre er mere transversale. VMO’en hæfter på patella og optager mindst halvdelen af dennes medialside (3).

Længe har man troet, at VMO’en havde til ansvar at stå for de sidste 15 graders knæekstension, men dette er sidenhen blevet modbevist (3). Det er også blevet ment, at VMO’en stod for skruebevægelsen af knæet til sidst i ekstensionen, hvilket Lieb og Perry slog fast var et resultat af ligamentøse tilhæftninger og ledformen frem for en specifik muskelfunktion (3). De konkluderede desuden, at VMO’ens eneste funktion er at stabilisere patella mod de laterale træk (3).

Under ekstension af knæet trækkes patella (under normale omstændigheder) lateralt grundet et fysiologisk valgus, Q-vinklen samt at størstedelen af quadriceps ligger lateralt. Denne laterale trækretning modstås af den patellofemorale ledlinje, som udgøres af den laterale femur kondyl (3)– især under flekterede tilstande. Men når knæet er ekstenderet eller tæt på, sidder det meste af patella proksimalt for femurkondylen, hvilket betyder mindre støtte – især i de sidste 30 graders ekstension (3). Til at modstå denne laterale trækretning har vi den laterale femurkondyl, VMO og det mediale patellofemorale ligament (MPFL) (5). MPFL vil i en statisk tilstand bidrage med 50% af modstandskraften mod de laterale træk. VMO’en har fibre, der fletter sammen med MPFL, som strammer dette yderligere op under tidlig fleksion (5). VMO er altså den eneste muskel, der trækker patella medialt, og er sammen med MPFL den primære stabilisator under tidlig fleksion af knæet.

På trods af, at det tyder på, at VMO’en har en yderst vigtig stabiliserende rolle i de tidlige grader af fleksionen, har flere studier vist, at VMO’ens aktivitet øges med øget fleksionsgrad. Gallina et al viste i 2016, at den elektriske aktivitet i vastus medialis bevægede sig distalt ved større knæfleksionsgrader i et lineært forhold (6). Gallina et al viste desuden, at den distale del af vastus medialis var mere aktiv under excentriske kontraktioner sammenlignet med koncentriske. Jaberzadeh et al viste, at VMO:VL ratioet var signifikant større ved 50 og 80 graders knæfleksion sammenlignet med 20 grader under en isometrisk squat (7). Et tredje studie, hvor muskelaktiviteten i underekstremitetens muskler blev målt under et isometrisk back squat ved hhv. 20, 90 og 140 graders knæfleksion, viser at vastus medialis er lige aktiv i alle grader af fleksion, mens vastus laturalis er mest aktiv mellem 20 og 90 grader, hvorefter aktiviteten falder, hvilket betyder et mere fordelagtigt VMO:VL-ratio i 140 graders fleksion (8).

Da hele teorien bag VMO-aktivering er at øge det mediale træk på knæskallen, er det altså ikke nok, at en øvelse øger aktiviteten i VMO, men derimod at aktiviteten i VMO øges i højere grad, end den gør i vastus lateralis (VL). Dette forhold er også det, der kaldes VMO:VL-ratioet.

Effekten af en øget hæl

På trods af, at folk så skråsikkert siger, at VMO’en skulle kunne isoleres yderligere i din squat ved at elevere din hæl, så er det faktisk ikke noget, der er blevet undersøgt særlig meget. Det kan være at mine søgeevner har fejlet mig, men jeg har kun kunnet finde tre studier, der undersøger effekten af hælelevation på VMO:VL ratioet (9–11).

Det første studie af Edwards et al. (2008) undersøgte effekten på VM:VL ratioet, mens 25 asymptomatiske kvinder rejste og satte fra en stol (11). De testede fire forskellige hælhøjder: barfodet, 1, 3 og 5 cm hælløft. De fandt øget aktivitet i både VM og VL ved en højere hæl, men ingen forskel VM:VL ratio mellem nogle af tilstandene, se figurerne til højre.

Det andet studie undersøgte effekten af fire forskellige isometriske squatvarianter på aktiviteten i VM og VL (10). Den første var en isometrisk squat med knæene i 90 graders fleksion. De andre var udvidelser af den første variant. Nummer to havde en bold mellem knæene, som forsøgspersonerne pressede ind på undervejs. Nummer tre var med en hælkile, og nummer fire med en elastik om knæet. Resultaterne kan ses nedenunder.

Som det kan ses, var aktiviteten med hælkile signifikant større end med elastik, men ingen forskel fra squat med fødderne fladt på jorden. VMO:VL ratioet for en normal squat er 1,08, mens det for varianten med eleverede hæle er 1,04. Altså tyder dette studie heller ikke i retning af øget isolering af VMO elevation af hælen.

Den sidste undersøgelse var heldigvis lidt praktisk relevant for os, da det er udført i trænede individer og under et back squat (9). 5 reps blev udført med 70% af 1RM med hhv. 0, 0,5, 0,75 og 1 tommes hælhøjde. Selvom der blev set øget aktivitet i både VM og VL med øget hælelevation, så nåede disse forskelle ikke signifikans i noget tilfælde. Resultaterne kan ses nedenunder, og det er ret tydeligt at se, at hælløft ikke går i VMO-isoleringens favør.

Opsummering

At squatte med en hæl ser ud til at øge den generelle aktivitet af hele quadriceps musklen, men den øger ikke fortrinsvist VMO-aktiviteten, og dermed øger den ikke VMO:VL ratioet. Så vil du have store lår, så er der absolut intet i vejen for at squatte med løftet hæl, men lad være med at gøre det i troen om, at det på magisk vis øger udviklingen af din vastus medialis.

Dertil skal det nævnes, at isolering af VMO generelt er meget tvivlsomt. For det første er selve eksistensen af en separat VMO muskel tvivlsom, da fiberretningen mellem VM og VMO i mange ikke er forskellig, ligesom det ikke er alle individer, der har separat innervering af VM og VMO (12). Der er desuden heller  ikke fundet noget solid evidens for, at folk med ustabil knæskal har et ændret VMO:VL ratio, sammenlignet med normale knæ (13). Dertil er det også blevet fundet, i et review fra 2009, at det ikke ser ud til at være muligt at påvirke VMO:VL ratioet gennem ændringer i hofte- og ankelposition i diverse øvelser (14).

Anbefalingen for forreste knæsmerter er derfor at fokusere på generel styrkelse af quadriceps, fremfor fokusering på VMO-aktivering, da det muligvis ikke kan lade sig gøre. Specifikke øvelser for VMO-aktivering bør, efter min mening, være noget, man sletter fra pensum på fysioterapeutuddannelserne, da støtten bag teorien er ekstremt svag.

Referencer

1. VMO-aktivering. Med eller uden hofteadduktion? En systematisk oversigtsartikel – PDF [Internet]. [henvist 8. juni 2019].
2. Grob K, Ackland T, Kuster MS, Manestar M, Filgueira L. A newly discovered muscle: The tensor of the vastus intermedius. Clin Anat. marts 2016;29(2):256–63.
3. Bose K, Kanagasuntheram R, Osman MB. Vastus medialis oblique: an anatomic and physiologic study. Orthopedics. 1. september 1980;3(9):880–3.
4. Tranum-Jensen J, Simonsen EB, Bojsen-Møller F. Bevægeapparatets anatomi. 13. udg. Kbh.: Munksgaard; 2014. 474 sider, illustreret (nogle i farver).
5. Panagiotopoulos E, Strzelczyk P, Herrmann M, Scuderi G. Cadaveric study on static medial patellar stabilizers: the dynamizing role of the vastus medialis obliquus on medial patellofemoral ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. januar 2006;14(1):7–12.
6. Gallina A, Ivanova TD, Garland SJ. Regional activation within the vastus medialis in stimulated and voluntary contractions. J Appl Physiol. 1. august 2016;121(2):466–74.
7. Jaberzadeh S, Yeo D, Zoghi M. The Effect of Altering Knee Position and Squat Depth on VMO : VL EMG Ratio During Squat Exercises. Physiother Res Int. 11. maj 2015;
8. Marchetti PH, Jarbas da Silva J, Jon Schoenfeld B, Nardi PSM, Pecoraro SL, D’Andréa Greve JM, m.fl. Muscle Activation Differs between Three Different Knee Joint-Angle Positions during a Maximal Isometric Back Squat Exercise. J Sports Med (Hindawi Publ Corp). 2016;2016:3846123.
9. Johnston CT, Hunt-Murray C, Hsieh C. EFFECT OF HEEL HEIGHTS ON LOWER EXTREMITY MUSCLE ACTIVATION FOR BACK-SQUAT PERFORMANCE. I 2017.
10. Lee T, Park S, Yun S, Lee A, Lee Y, Yong M. Analysis of vastus lateralis and vastus medialis oblique muscle activation during squat exercise with and without a variety of tools in normal adults. J Phys Ther Sci. marts 2016;28(3):1071–3.
11. Edwards L, Dixon J, Kent JR, Hodgson D, Whittaker VJ. Effect of shoe heel height on vastus medialis and vastus lateralis electromyographic activity during sit to stand. J Orthop Surg Res. 10. januar 2008;3:2.
12. Smith TO, Nichols R, Harle D, Donell ST. Do the vastus medialis obliquus and vastus medialis longus really exist? A systematic review. Clin Anat. marts 2009;22(2):183–99.
13. Smith TO, Dixon J, Bowyer D, Davies L, Donell ST. EMG activity of vastus medialis and vastus lateralis with patellar instability: a systematic review. Physical Therapy Reviews. december 2008;13(6):405–14.
14. Smith TO, Bowyer D, Dixon J, Stephenson R, Chester R, Donell ST. Can vastus medialis oblique be preferentially activated? A systematic review of electromyographic studies. Physiother Theory Pract. februar 2009;25(2):69–98.